Disagio psicosociale e promozione della salute: l’ intervento psicologico

Articolo pubblicato su “Acta Psychologica”, N.2 – 8/92

Autore: Mario Bertini

La prospettiva della psicologia della salute

Nell’ antica mitologia greca, come è noto, Esculapio aveva due figlie: una si chiamava Igea e l’ altra Panacea. Mentre quest’ ultima rappresentava l’ impegno continuo di ricerca e di “cura” nei confronti della malattia in tutte le sue forme, la prima era conosciuta come la dea della salute e della prevenzione: Igea insegnava ai Greci come essere sani, orientandoli alla moderazione in tutte le forme di comportamento.

Senza dubbio queste figure esprimono simbolicamente la presenza di due istanze complementari fra le quali sarebbe artificioso attribuire patenti di superiorità o di subordinazione. Sia Igea che Panacea sono necessarie all’ uomo; è altrettanto chiaro tuttavia che il rapporto fra le due istanze è sottoposto a variazioni storiche con equilibri talvolta sbilanciati nell’ una o nell’ altra direzione.

La medicina moderna, nello sforzo di sconfiggere la malattia, certamente coronato da notevoli successi e quindi ampiamente meritevole, ha finito per imbrigliare indebitamente lo spirito di Igea.

L’impegno a rispettare le esigenze di questa nobile figlia di Esculapio, per lo più, non è andato oltre il crinale della prevenzione della malattia; ben raramente si è spinto sui sentieri della promozione di “comportamenti” che favoriscano la salute. Con lo sviluppo delle scienze psicologiche, esperte appunto nei problemi del comportamento, era naturale attendersi una spinta ad un sostanziale cambiamento di accento. Per una disciplina centrata sullo studio scientifico delle funzioni psichiche, appare congeniale richiamare l’ attenzione sullo sviluppo della persona nella sua complessa integrazione psicofisica e non considerare quindi la malattia come un evento sostanzialmente scisso dalle vicende di salute globale della persona. Assecondare questo processo di sviluppo della salute, o “benessere”, è diventato di fatto l’ obiettivo principe di un orientamento, particolarmente in auge nella psicologia moderna, noto come “Psicologia della salute”.

Di fronte al disagio emergente nella società contemporanea, mi sembra che la dea Igea meriti uno spazio di riflessione e di intervento ben maggiore di quanto attualmente le venga accordato. La complessità di questo disagio, il suo intrecciarsi nelle dinamiche di un preoccupante inquinamento culturale, oltreché ecologico, richiede forme incisive di riorganizzazione degli obiettivi che la persona, e la società nel suo complesso, dovrebbero darsi per uscire dal vicolo cieco di concezioni serenamente ripararne del “disagio” stesso.

La strategia dell’ approccio psicologico è ulteriormente confortata dal recente, straordinario sviluppo delle neuroscienze con le consapevolezze offerte sull’ importanza dei meccanismi di ordine sovrastrutturale – psicologici appunto – nella determinazione della salute globale dell’ organismo. Lo studio di questi fattori psicosociali, la considerazione del loro ruolo negli equilibri psicofisici di base può portare a scelte di intervento molto più efficaci, per il raggiungimento degli obiettivi tradizionali del sistema sanitario.

Facciamo una riflessione molto rionale ma incisivo per capire l’ inversione dì tendenza che si impone. Quando nei confronti della malaria, per esempio non vi era consapevolezza dei fattori che agivano a monte, era indispensabile intervenire in modo curativo a livello del singolo paziente, con efficacia ovviamente relativa dal punto di vista epidemiologico. Quando invece si capì il terreno e la dinamica dei meccanismi patogeni fu possibile intervenire con ben altro successo sulle condizioni ambientali – igiene, stili di vita in generale – che favorivano lo sviluppo della malattia stessa. Ben documentata appare oggi la dimostrazione che stili di vita o comportamenti insalubri, occupano un ruolo di primaria importanza nella genesi di una larga gamma di patologie somatiche, oltreché mentali, della popolazione. Sembra allora ragionevole agire, con tutto il bagaglio di conoscenze disponibili, su questi fattori a monte della malattia, anziché aspettare il singolo paziente alla soglia dell’ ospedale o dell’ ambulatorio.

La riflessione sui grandi processi di cambiamento in tema di salute e malattia mette a fuoco l’ esigenza di una rifondazione o quantomeno di un riorientamento di prospettiva nella nostra disciplina. La Health Psychology, che sta diffondendosi negli Stati Uniti e in Europa con passo giustamente accelerato, coglie tempestivamente questo trend in atto e si sforza di offrire risposte concrete in questa direzione. Lo fa per altro nella consapevolezza di dover risolvere delicati problemi di specificità di metodo nel contribuire dal suo versante ad un problema – quello della salute – dove sono ovviamente impegnati una molteplicità di operatori, diversamente attrezzati.

Cambiamento di strategia nei programmi dell’ OMS

Nei documenti dell’ OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità, da tempo la salute non è più definita come assenza dì malattia, ma come “stato dì benessere fisico, psicologico e sociale”.

Nella XIII Assemblea dell’ OMS (Alma Aia. 1977) venne varato il ben noto programma— Health for All by the Year 2000_, con l’ impegno dei governi a far sì che tutti i cittadini del mondo possano raggiungere nel 2000 « un livello di salute che consenta di condurre una vita socialmente ed economicamente produttiva».

Da queste proposizioni si può capire come si stia diffondendo sempre più un concetto di salute e malattia dove il fattore psicologico-sociale assume un rilievo del tutto nuovo. Chi ha consuetudine con questo tipo dì documentazione si rende conto come la psicologia si trovi al centro di aspettative e di responsabilizzazioni sempre crescenti da parte delle agenzie internazionali della salute. Val la pena richiamare la nostra attenzione sul fatto che spesso i governi collegati all’ OMS (compreso quindi il nostro), sottoscrivono dei documenti molto circostanziati dove si assumono impegni nel campo della psicologia, senza che di questo noi siamo appropriatamente informati. Purtroppo queste dichiarazioni di intenti che dovrebbero costituire motivo dì impegno e di Responsabilizzazione particolare della nostra categoria, vengono disattese o, spesso, filtrate dal mondo medico-psichiatrico, con la perdita del contributo più specifico e pertinente della dimensione psicologica.

La volontà di assumere una precisa responsabilità da parte di noi psicologi, va di pari passo con l’acquisizione di consapevolezza delle aspettative del momento e della capacità di rispondere alle medesime; sì tratta dì un fatto culturale importante – per altro con sicuri risvolti operativi concreti – entro il quale bisogna lavorare non poco.

Dalla definizione di salute come stato di completo benessere fisico, mentale e sociale derivai’ esigenza di cambiare un modello molto saldamente strutturato in campo sanitario. La nuova definizione contiene una visione bidimensionale, dove benessere e malattia sono da considerarsi come variabili relativamente indipendenti tra di loro. L’assenza di malattia non coincide necessariamente con presenza di benessere, così come la presenza di malattia non significa necessariamente malessere. (Un individuo può trarre da un suo modo particolare di vivere la malattia anche dei motivi di sviluppo personale e quindi di “benessere” complessivo). La salute non va più vista e misurata lungo i parametri dell’ assenza di malattia o del prolungamento dell’ aspettativa di vita. Gli indicatori tradizionali, e ancora dominanti, di “mortalità” e “morbilità”, riflettono la concezione della dimensione esclusivamente fisica della salute, vecchia e formalmente sconfessata dall’ OMS: con decisione dovremmo affermare che non sono più adeguati rispetto alla definizione di salute come « stato di benessere fisico, mentale e sociale».

Dal momento che la salute non può essere valutata semplicemente sulla base di criteri fisici, diviene essenziale l ’ identificazione di indicatori psicosociali e comportamentali di salute, utili non solo ai fini della valutazione ma anche per attuare dei servizi di cura globalmente più efficaci. L’ OMS è attivamente impegnata in programmi di ricerca per la definizione tassonomica di fattori comportamentali e psicosociali rilevanti nella dinamica della salute. La Sezione europea, per esempio, dopo un’ attenta analisi delle ricerche psicologiche in questi settori, mette in evidenza alcuni quadri generali di comportamento sui quali mi soffermerò più avanti.

Appare dunque che, in tema di salute, si stia muovendo nei fatti una prospettiva culturale particolarmente disposta ad accettare, e più ancora, a sollecitare la responsabilità dello psicologo. Al cambiamento di obiettivi e di strategie delle organizzazioni mondiali ed europee in tema di salute, dovrebbe corrispondere un sollecito cambiamento di obiettivi e di strategie da parte degli psicologi. Un tale processo di cambiamento, dovrebbe apparire visibile su due fronti: uno su quello più tipicamente organizzativo e l’ altro su quello dei contenuti.

Collocazione dell’ intervento: lo “psicologo di base”

L’ intervento degli psicologi, per quanto differenziato, ha indubbiamente risentito l’influenza del modello medico, al quale spesso ha finito per riferirsi sul piano della dinamica organizzativo-istituzionale. Il sistema sanitario si muove all’ interno di una visione centralizzata con l’ ospedale come punto di riferimento. Domina il concetto di malattia affrontata nell’ ottica specialistica, in una relazione medico/paziente di tipo “top/down”. I sistemi sanitari attuali sono stati anche definiti come “reattivi” (Diekstra, 1988), nel senso che reagiscono al bisogno dell’ individuo, presentato come malattia; essi aspettano cioè che le persone si ammalino per trattare la malattia nella fase acuta o nel fornire di cure mediche il paziente, magari per tutta la vita, una volta che la malattia stessa si sia cronicizzata.

Si fa sentire in questa linea la mancanza di un orientamento altrettanto forte verso le tematiche di prevenzione o di educazione alla salute, le quali richiedono un background di apertura culturale, in gran parte estranea alla cultura del modello “medico/paziente”. Tuttavia, sia pur in quest’ ottica tradizionale, attraverso il “medico di base”, la medicina può esercitare un’ influenza preventiva a livello primario, cogliendo il disagio somatico anche in fasi non conclamate di patologicizzazione.

In assenza dello “psicologo di base”, occorre riflettere che all’ approccio psicologico (il quale per altri versi riproduce l’ottica medica), viene a mancare anche quella piattaforma di interventi di base che potrebbero comunque costituire un valido correttivo alla linea marcatamente “terapeutica” di tutto il sistema di intervento. Il che appare paradossale, considerando la propensione originaria della disciplina.

Come dicevo altrove (Bertini, 1988), una corretta interpretazione del modello biopsicosociale (che oltre a quelli fisici, sottolinea la contribuzione dei fattori psicologici e sociologici in ogni problema di salute) e d’ altra parte, l’ enfasi sulla cura della salute a livello primario, implicita nel programma Health for All by the Year 2000, sono elementi che dovrebbero convincere ad assicurare una presenza molto più strutturata di psicologi appropriatamente preparati come “generici” (Diekstra, 1988) a fianco dei medici e degli altri operatori che agiscono nel primo fronte dei servizi per la salute.

Come osserva lo stesso autore, dal punto di osservazione privilegiato della Divisione di Salute Mentale dell’ OMS « i resoconti da molte nazioni indicano che i medici di famiglia o i pediatri vengono consultati per problemi mentali e comportamentali, molto più spesso degli psicologi o di altri operatori specializzati nella salute mentale. Dal momento che i medici generalmente non sono ben preparati per valutare, trattare, e prevenire i problemi di salute mentale, la maggior parte dei pazienti che li consultano per tali problemi (o per condizioni causate da essi) non ricevono spesso un servizio appropriato o addirittura non vengono presi sul serio. Questo a sua volta rinforza il pregiudizio che molti disturbi di salute mentale non siano trattabili, o non siano sufficientemente importanti da essere presentati come motivazioni per il trattamento, o semplicemente scompaiano con il passar del tempo ».

Lavorare con competenza al livello primario darà alla psicologia l’ occasione unica di far penetrare nel tessuto sanitario un positivo orientamento verso la promozione ed il mantenimento della salute, intesa nel senso più corretto di “benessere psicofisico”.

Contenuti dell^’ intervento: verso la promozione della salute

La psicologia dovrebbe trovarsi in prima linea nel tentativo di valorizzare gli orientamenti programmatici dell’ OMS verso la decentralizzazione degli interventi, con particolare enfasi sulla promozione ed il mantenimento della salute, impegnando attivamente le risorse individuali e di gruppo. Qui si può misurare tutta la difficoltà di abbracciare Igea, senza tuttavia assumere ridicoli atteggiamenti snobistici nei confronti di Panacea.

Nelle maglie di questo passaggio si gioca la capacità di superare la tentazione identificatoria con la medicina e favorire, insieme, l’ affermazione della più specifica identità teorico-metodologica della nostra disciplina. La psicologia, nella sua radice epistemologica più autentica, è ricchissima di ispirazioni evolutive. Il concetto di “promozione” è consonante con gli orientamenti verso lo sviluppo o realizzazione dell’ organismo, nella sua interezza biopsicologica.

I contenuti dell’ intervento dello psicologo dovrebbero pertanto agevolmente declinarsi nell’ obiettivo di sviluppare, mantenere, ed usare pienamente le capacità fisiche, mentali ed emotive degli individui, e non solo di prevenire o curare la malattia, come un qualcosa di “altro da sé”.

Non mi sembra che nel perimetro psicologico sia penetrata a sufficienza questa idea di un’ operatività tecnica ispirata al concetto di “promozione” della salute. Occorrerebbe fare uno sforzo di superamento di tutta una mentalità medicalistica che permea le radici di molte processi formativi in campo psicologico; e non è facile anche perché spesso la suggestione terapeutica si accompagna a concrete prospettive di privilegi economici…

Per illustrare il senso di un cambiamento di ottica nei contenuti e negli obiettivi dell’ intervento psicologico, vorrei riportare una frase di Erik Erikson espressa in tutt’ altro contesto nel corso di un lungo dialogo con Richard Evans (1967)

« … e questo è il motivo per cui sottolineo gli aspetti evolutivi del ciclo di vita. Se possiamo continuare a considerare il bambino e il giovane come una persona che cresce, allora eviteremo di vedere il comportamento disturbato come il risultato di un passato traumatico ed impareremo ad apprezzarlo come un blocco nel suo attuale sviluppo. Una madre veramente illuminata avrebbe una ragionevole fiducia nel giudicare dove il figlio sta andando o vuole andare. Non direbbe “tu sei distruttivo e io so il motivo”; meno ancora direbbe questo in tono di severa censura così da eguagliare “il motivo” con debolezza o cattiveria. Al contrario, questa madre lo solleciterebbe verso nuove attività per le quali è già disponibile. Ma, naturalmente, ci sono bambini troppo bloccati per essere disponibili ad affrontare il nuovo, e pertanto questi, o i loro genitori, hanno bisogno di trattamento ».

Applicata al nostro contesto, questa affermazione di Erikson offre preziose indicazioni sull’ importanza di un equilibrio diverso fra Igea – illuminata da una positiva tensione di sviluppo – e Panacea, pur nel riconoscimento obiettivo della necessità di quest’ ultima La frase di Erikson, letta in chiave analogica, contiene altri messaggi. Per es. anche nel caso, in certo senso residuale e non primario, della necessità di un intervento in senso riparativo o terapeutico, occorrerebbe sempre domandarsi se non sarebbe meglio intervenire a livello più alto (« … o i loro genitori… ») anziché centrare le energie direttamente sulla cura dell’ individuo portatore del sintomo.

Una volta affermata l’ importanza di promuovere la salute, si impone l’ esigenza di uscire dal generico per individuare gli orientamenti specifici di un’ operatività tecnicamente appropriata a realizzare questi obiettivi. Non è certo questa la sede per sviluppare estesamente questa importante tematica. Voglio solo ricordare che oltre venti anni fa, Hobbs (citato da Larson, 1984) salutava la “terza” rivoluzione nell’ area della salute mentale, indicando vari processi di trasformazione; dai modelli clinici, a quelli della formazione e dell’ intervento sulla salute; dall’ utilizzazione di professionisti rigidamente tradizionali, alla valorizzazione di figure e risorse non tradizionali; dall’ uso di strategie riparative, al più vasto impegno in interventi preventivi. In seguito Miller (1969) spingeva nella direzione del “Giving Psychology Away”, cioè di diffondere le conoscenze e le competenze della psicologia così da massimizzare il contributo della nostra disciplina al benessere sociale. (Vedi più avanti l’ intervista rilasciata sull’ argomento da Larson al Giornale degli Psicologi ).

Oggi questa esigenza di mettere a disposizione della popolazione, nel senso più ampio, le conoscenze di cui la psicologia dispone per promuovere lo sviluppo personale e quindi il benessere psicofisico, trova attuazione, per es. attraverso il paradigma dello “skills training” largamente diffuso negli USA e in alcuni Paesi europei. Si tratta di un nuovo modo di proporsi dello psicologo, non più in funzione di terapeuta nei confronti di una persona malata, ma bensì come strumento tecnico per “insegnare”, potenzialmente a tutti, delle competenze psicologicamente rilevanti. In un documento non ufficiale della Sezione europea dell’ OMS, si rileva che « la psicologia può aiutare a definire gli obiettivi del programma generale di Health for All ». Obiettivi come quelli impostati sul “non fumare”, e sul “controllo dello stress”, sono molto specifici e, quindi, appropriati solo a programmi limitati di salute.

Tuttavia la ricerca psicologica può identificare alcuni quadri di comportamento e di abilità di ordine più generale che si sono dimostrati associati a molti aspetti di salute fisica e psicologica, e che potrebbero pertanto essere usati nella definizione degli obiettivi di un’ ampia gamma di programmi di salute in differenti settori.

Per es., si è dimostrato che le persone con adeguata “competenza sociale”, cioè dotate della capacità di muoversi appropriatamente in un setting sociale, e della capacità di ascoltare, conversare, esprimere in modo accurato atteggiamenti ed emozioni ecc., corrono meno il rischio di intraprendere la via dell’ alcool, della droga, di manifestare comportamenti violenti, o, in genere, di presentare problemi di salute mentale. La competenza sociale può essere definita operativamente e valutata in modo attendibile; esistono metodi ben fondati di formazione per bambini, giovani e adulti in grado di facilitarne l’ acquisizione. Il raggiungimento della competenza sociale può costituire pertanto l’ obiettivo di programmi di intervento, per es. nelle scuole, in grado di influenzare positivamente molti comportamenti collegati alla salute. La competenza sociale non è il solo degli indicatori psicologici di bui la ricerca empirica abbia dimostrato un’ associazione significativa con la condizione di benessere psicofisico, centrale alla definizione di salute. Val la pena segnalarne altri, come: la “buona autostima”, cioè un giudizio positivo che la persona ha del proprio valore personale; la “capacità di problem solving”, cioè l’ abilità di identificare, definire e analizzare i problemi della propria vita, di scegliere le soluzioni appropriate, e di valutare i risultati; la “percezione accurata delle emozioni” (attribuzione, codificazione e appropriata espressione); l’ “adeguato self-control”, cioè l’ abilità di aumentare, o diminuire, la frequenza di certi aspetti del comportamento ponendo obiettivi, autosomministrando premi e punizioni, dilazionando la gratificazione ecc.; l’ appropriata “percezione del proprio controllo”, cioè il grado in cui una persona sente di essere responsabile e di avere sotto controllo aspetti significativi della propria vita; ancora, nell’ area generale del “funzionamento biologico” e delle relazioni psicosomatiche, appare importante la capacità di monitorare e valutare accuratamente certi stati fisici, potenzialmente dannosi, come l’ arousal e la rabbia, insieme alla capacità di regolare questi stati in modo efficace.

« Probabilmente – conclude il documento OMS – si conosce ormai abbastanza sulla definizione e sulla valutazione di queste capacità psicologiche, su come giovani e adulti possono essere educati e incoraggiati a svilupparle, e sui benefici fisici e psicologici che se ne possono trarre, per utilizzarli come obiettivi dei programmi mirati alla promozione della salute ».

Tutto questo prevede un cambiamento non indifferente di orientamenti nello sviluppo della professionalità psicologica. Si tratta di far avanzare un’ interpretazione del ruolo saldamento ancorato ai presupposti scientifici, e quindi anche fortemente specializzato, ma lungo la linea di operazioni diverse. Anziché muoversi preferenzialmente lungo l’ asse della psicoterapia, la funzione dello psicologo può acquistare il respiro più ampio di sollecitazione delle risorse psicologiche sane, dell’ individuo e dei gruppi. Per centrare in modo professionalmente efficace questi obiettivi, si richiedono strategie e tecniche non meno complesse di quelle tradizionalmente adottate in funzione riparativa.

Affrontare la tematica dello “psicologo di base”, per es., non vuol dire svilire il ruolo in operazioni di sapore generico; il livello primario di cura della salute, come rileva Diekstra (1988), richiede allo psicologo una precisa formazione specialistica. Purtroppo mancano, al riguardo, dei programmi di formazione veramente rilevanti e saldamente ancorati all’ evidenza scientifica, per quanto siano già stati intrapresi certi sforzi in questa direzione (Cummings, 1986). Occorre comunque evitare di ripercorrere la strada del medico, dove, per tradizione, status e denaro si associano all’ esercizio tradizionale della specialistica; da questa linea di condotta deriva l’ infelice conseguenza che più complicato e tecnologicamente costoso è il trattamento offerto dal medico, minore è il numero dei pazienti che possono trame vantaggio e, contemporaneamente, più elevato è lo status, il prestigio e il profitto economico del medico stesso. Occorrerebbe fare in modo che la psicologia, scienza, per così dire, ancora “fresca”, riuscisse a creare status e vantaggio economico anche lungo la strada delle operazioni di promozione della salute, con un’ attenzione ai curricula formativi ben diversa da quella dimostrata fino ad oggi.

Interna a questo diverso orientamento è l’ esigenza di concretezza e di una maggiore estensione applicativa degli interventi.

Come osserva ancora Diekstra, « è un fatto ben documentato oggi, che l’ offerta di interventi

psicologici brevi può ridurre l’ uso di altri servizi di salute, al punto che il risparmio risulta maggiore del costo dei servizi psicologici stessi (Follette & Cummings, 1967; Cummings & Follette, 1968; Mumford & al., 1982).

E’ anche un fatto ben documentato che più lungo e più complicato è un trattamento, meno favorevole risulta il rapporto costi/benefici. Il ruolo futuro della psicologia come scienza e come disciplina professionale, dipenderà molto dal suo successo nello sviluppare interventi psicosociali e comportamentali che siano generalmente applicabili nella cura della salute in alternativa alle tecniche mediche e, inoltre, dalla sua capacità di sviluppare metodi adeguati di formazione degli operatori della salute così da renderli in grado di applicare, a loro volta, questi interventi.

Può essere incoraggiante per gli psicologi tener presente, come dice Maher (1987), che « procedimenti e figure professionali le cui prestazioni tendono in ultima istanza a ridurre lo “zoccolo duro” delle cure mediche avranno un importante ruolo da giocare nel sistema di erogazione dei servizi nell’area della salute »