ActA n1/1993
Giuseppe Vallar
Dipartimento di Psicologia, Università di Roma “La Sapienza”
IRCCS Clinica S. Lucia, Roma
La neuropsicologia è la scienza che studia le alterazioni delle funzioni cognitive causate da lesioni focali o diffuse del sistema nervoso centrale, con due finalità. Lo scopo euristico è conoscere l’organizzazione neuropsicologica e funzionale della mente, indagando, come esperimenti della natura, pazienti affetti da disordini cognitivi causati da lesioni cerebrali. Lo scopo clinico, di cui ci occupiamo nella presente pagina, è diagnosticare gli specifici difetti cognitivi dei pazienti cerebrolesi, con finalità, oltre che diagnostiche in senso stretto, prognostiche e riabilitative.
Questi due aspetti della neuropsicologia sono strettamente collegati. L’incremento e l’evoluzione delle conoscenze sull’architettura neurofunzionale della mente hanno ricadute cliniche, determinando e precisando gli strumenti diagnostici. D’altro canto, l’indagine clinica è il primo e fondamentale passo per individuare pazienti con deficit cognitivi che possono essere indagati a fini euristici. La storia della neuropsicologia scientifica, dai suoi inizi ottocenteschi, illustra con numerosi esempi questa relazione tra gli aspetti clinici e quelli conoscitivi (Vallar, 1990a).
In questo secolo, la neuropsicologia ha sviluppato una metodologia diagnostica specifica, in parte mutuata dalla medicina interna. I cui aspetti fondamentali possono essere riassunti come segue.
L’architettura multicomponenziale della mente
La mente umana è costituita da numerose componenti, separate e relativamente indipendenti tra di loro, anche se collegate in modo specifico. La loro base neurologica è costituita da circuiti neurali complessi. Questa organizzazione multicomponenziale implica che i suoi disordini possono essere altamente selettivi. La memoria umana, ad esempio, comprende componenti a breve e a lungo termine, che possono a loro volta essere ulteriormente composte in specifici sottosistemi, con correlati neurali distinti. Lesioni cerebrali possono così compromettere in modo isolato la memoria, lasciando indenni gli altri aspetti delle funzioni mentali, come i processi percettivi o intellettivi. La memoria stessa, inoltre, può essere danneggiata in modo selettivo: pazienti con lesioni cerebrali focali possono avere deficit della memoria a breve termine, senza danno dei sistemi a lungo termine e viceversa (Vallar, 1990b). Un analogo modo di procedere si applica ai difetti neuropsicologici del linguaggio, della percezione visiva, e di altre facoltà mentali.
L’implicazione clinica di questo tipo di architettura multicomponenziale è che l’esame neuropsicologico deve essere completo, ovvero esaminare tutti gli aspetti principali dei processi mentali (percezione, linguaggio, memoria, intelligenza ecc.). Il risparmio di una specifica componente del sistema, infatti, non garantisce in alcun modo che altre componenti siano indenni. Questa logica riflette un principio più generale di organizzazione del sistema nervoso: anche l’esame neurologico clinico delle funzioni senso-motorie elementari comprende una serie di manovre e atti specifici, che esplorano la funzionalità di sistemi distinti (Denny-Brown, 1957; Adams & Victor, 1983).
Il valore del sintomo clinico e il concetto di sindrome
Per le ragioni illustrate poco sopra, l’esame neuropsicologico clinico deve essere completo. Il processo diagnostico è tuttavia orientato, come in altre branche della medicina, dai sintomi clinicamente evidenti e dalla loro associazione. Così, se il paziente presenta, o per questo si rivolge o viene indirizzato al neuropsicologo, un deficit mnestico o del linguaggio, queste sono le aree di prima esplorazione.
L’esame, tuttavia, non deve limitarsi al deficit clinicamente evidente, almeno per due ragioni. In primo luogo, alcuni disordini neuropsicologici, ad es. l’aprassia e l’eminegligenza spaziale, possono non attirare l’attenzione di un esaminatore non specialista, ma vengono messe in evidenza solo da test specifici, sebbene relativamente semplici. In secondo luogo, il difetto clinicamente evidente può essere determinato dalla compromissione di più sistemi funzionali, ad esempio: la manifestazione clinica più comune dei pazienti affetti da malattia di Alzheimer è un disordine della componente episodica della memoria a lungo termine. Tuttavia, un esame neuropsicologico completo può evidenziare una compromissione delle funzioni di controllo, cosiddette “frontali”, e della memoria semantica, che possono contribuire, aggravandola, alla prestazione scadente del paziente in prove di apprendimento.
L’esame neuropsicologico, a somiglianza di quello medico generale, può inoltre essere orientato dalla presenza di associazioni di sintomi, che, quando si manifestano assieme con una frequenza non casuale, costituiscono una sindrome, (o una discussione di questo concetto in Vallar, 1990c). Il valore di maggior rilevanza clinica della sindrome neuropsicologica è di tipo anatomoclinico. L’associazione di alcuni sintomi clinici può infatti suggerire la presenza di una lesione cerebrale situata in sede specifica. È il caso, ad esempio, delle sindromi afasiche classiche, con i loro correlati anatomici in regioni specifiche dell’emisfero di sinistra (v. Cappa e Vignolo, 1990). La sindrome anatomica, tuttavia, è di tipo probabilistico. L’associazione non casuale tra i diversi sintomi riflette la contiguità spaziale di regioni cerebrali coinvolte in attività cognitive specifiche (la loro lesione produce i sintomi osservati. La frequenza della sindrome e il suo valore clinico-diagnostico (una certa associazione di sintomi suggerisce la lesione di una specifica area del cervello) sono determinati da fattori neuroanatomici e neurofunzionali.
